Порушення функцій репродуктивної системи
Аменорея та аномальні маткові кровотечі — підхід на засадах доказової медицини
Кафедра акушерства та гінекології · Дніпровський державний медичний університет
Лектор: проф. Михайло Медведєв
Мета та завдання лекції
1
Класифікація та діагностика
Сформувати сучасне уявлення про класифікацію, діагностику й лікування порушень менструальної функції.
2
Система FIGO PALM-COEIN
Опанувати систему PALM-COEIN та діагностичні алгоритми аменореї.
3
Міжнародні настанови
Інтегрувати настанови FIGO, ACOG, NICE, ASRM та Endocrine Society у клінічну практику.
Актуальність проблеми
10–30%
Жінок репродуктивного віку
страждають від аномальних маткових кровотеч
80 мл
Граничний об'єм
крововтрати за нормального циклу (FIGO)
АМК — провідна причина анемії, зниження працездатності та якості життя. Аменорея є маркером ендокринних, генетичних та системних розладів і несе значне соціально-економічне навантаження на систему охорони здоров'я.
План лекції
1
Фізіологія
Регуляція менструального циклу
2
Класифікація
Загальна класифікація порушень
3
Аменорея
Нозології та алгоритм
4
АМК
PALM-COEIN, діагностика, лікування
5
Висновки
Клінічні алгоритми
Блок І: Фізіологія
П'ятирівнева система регуляції циклу
Принцип зворотного зв'язку (негативного та позитивного) забезпечує точну координацію між усіма рівнями осі. Порушення на будь-якому рівні призводить до клінічно значущих розладів менструальної функції.
Пульсова секреція GnRH
Значення пульсового ритму
Пульсова секреція гонадоліберину є обов'язковою умовою нормальної роботи гіпофізарно-яєчникової осі. Частота імпульсів визначає переважання ФСГ чи ЛГ у відповіді гіпофіза.
Регулятори секреції
  • Енергетичний баланс та нутрієнтний статус
  • Психоемоційний стрес
  • Лептин (сигнал жирової тканини)
  • Кисспептин (ключовий нейромедіатор)
Яєчниковий цикл
1
Фолікулярна фаза
Відбір домінантного фолікула, зростання рівня естрадіолу
2
Овуляція
Піковий викид ЛГ за механізмом позитивного зворотного зв'язку
3
Лютеїнова фаза
Жовте тіло, секреція прогестерону
4
Регресія
Регресія жовтого тіла за відсутності імплантації
Матковий цикл
Менструальна фаза
Спазм спіральних артеріол, локальний фібриноліз, відторгнення ендометрія
Проліферативна фаза
Естрогензалежна регенерація та проліферація ендометрія
Секреторна фаза
Прогестеронзалежна трансформація ендометрія, підготовка до імплантації
Молекулярні механізми менструації включають спазм спіральних артеріол, локальний фібриноліз та наступну регенерацію ендометрія під впливом естрогенів.
Параметри нормального циклу (FIGO)
Частота
24–38 днів між менструаціями
Регулярність
Варіація між циклами ≤7–9 днів
Тривалість кровотечі
≤8 днів
Об'єм крововтрати
Орієнтовно <80 мл; критерій — відсутність порушення якості життя

FIGO наголошує на переході від суто кількісних до пацієнт-орієнтованих критеріїв оцінки менструальної функції.
Блок ІІ: Класифікація
Класифікація порушень за рівнем ураження
Центральні
Гіпоталамо-гіпофізарні порушення: функціональні та органічні
Яєчникові
Первинна яєчникова недостатність, СПКЯ, пухлини
Маткові
Анатомічні та функціональні ураження матки та ендометрія
Інші ендокринні
Щитоподібна залоза, надниркові залози, підшлункова залоза
Спектр клінічних проявів
Клінічні синдроми
  • Аменорея — відсутність менструацій
  • Олігоменорея — рідкі менструації
  • АМК — аномальні маткові кровотечі
  • Дисменорея — болісні менструації
  • Передменструальні розлади
Принцип діагностики
Кожен клінічний прояв відображає рівень ураження гіпоталамо-гіпофізарно-яєчниково-маткової осі. Визначення «первинного дефекту» є ключем до раціональної терапії.
Блок ІІІ: Аменорея
Визначення аменореї (ASRM, 2024)
Первинна аменорея
Відсутність менархе до 15 років за нормального розвитку вторинних статевих ознак або до 13 років за їх відсутності
Вторинна аменорея
Відсутність менструацій >3 місяців за регулярного циклу або >6 місяців за нерегулярного
Патогенетична класифікація за гонадотропінами
Визначення рівня гонадотропінів є ключовим кроком у диференційній діагностиці аменореї та дозволяє одразу спрямувати подальший діагностичний пошук.
Функціональна гіпоталамічна аменорея (ФГА)

ФГА — діагноз виключення. Органічна патологія має бути виключена до встановлення цього діагнозу.
Енергетичний дефіцит
Недостатнє харчування, розлади харчової поведінки
Надмірні навантаження
Зв'язок із RED-S та «тріадою спортсменок»
Психоемоційний стрес
Хронічний стрес пригнічує пульсову секрецію GnRH
Настанова Endocrine Society (2017) визначає ФГА як функціональне порушення без органічного субстрату.
ФГА — діагностика та ведення
Комплексний підхід
  • Нутриціологічна корекція та нормалізація маси тіла
  • Психологічна підтримка та когнітивно-поведінкова терапія
  • Зниження інтенсивності фізичних навантажень
Важливі застереження
Обережність із КОК: гормональна контрацепція маскує відновлення спонтанного циклу і не усуває причину аменореї.
Кісткова щільність: гіпоестрогенія при ФГА підвищує ризик остеопорозу — необхідний моніторинг DEXA та корекція.
СПКЯ
Синдром полікістозних яєчників
СПКЯ — найчастіша причина нормогонадотропної ановуляції. Діагностика базується на Роттердамських критеріях: наявність 2 з 3 ознак:
1
Оліго-/ановуляція
Порушення овуляторної функції
2
Гіперандрогенія
Клінічна або біохімічна
3
ПКЯ-морфологія / підвищений АМГ
За даними УЗД або лабораторно
Актуальна настанова: International Evidence-based Guideline 2023.
СПКЯ — супутні ризики та особливості
Підлітковий вік
Морфологію яєчників не використовують як діагностичний критерій у підлітків через фізіологічну мультифолікулярність
Метаболічний синдром
Інсулінорезистентність, дисліпідемія, підвищений серцево-судинний ризик
Ризик гіперплазії ендометрія
Тривала ановуляція без прогестеронового захисту підвищує ризик гіперплазії та раку ендометрія
Гіперпролактинемія
Причини
  • Пролактинома гіпофіза
  • Медикаменти (антипсихотики, метоклопрамід)
  • Гіпотиреоз
  • Хронічний стрес
Клінічні прояви
  • Аменорея / олігоменорея
  • Галакторея
Діагностика та лікування
Діагностика: визначення рівня пролактину, виключення макропролактину, МРТ гіпофіза.
Лікування: агоністи дофаміну (каберголін, бромокриптин) — ефективні у >90% випадків пролактиноми.
Передчасна оваріальна недостатність (ПОН)

Діагностичний критерій: ФСГ >25 МО/л двічі з інтервалом ≥4 тижні у жінки віком <40 років.
Генетичні причини
Синдром Тернера (45,X), премутація FMR1 (синдром ламкої X-хромосоми)
Аутоімунні причини
Аутоімунний оофорит, асоціація з іншими аутоімунними захворюваннями
Ятрогенні причини
Хіміотерапія, радіотерапія, хірургічне втручання на яєчниках
Обстеження: каріотип, FMR1, аутоімунний скринінг. Лікування: гормональна підтримка (МГТ) до віку природної менопаузи.
Анатомічні (маткові) причини аменореї
Синдром Ашермана
Внутрішньоматкові синехії після кюретажу, ендометриту або хірургічних втручань
Синдром МРКГ
Аплазія матки та піхви (Майєра-Рокітанського-Кюстера-Гаузера) — первинна аменорея з нормальним каріотипом 46,XX
Атрезія цервікального каналу
Може виникати після конізації або інших втручань на шийці матки
Гістероскопія та МРТ малого таза є методами вибору для діагностики анатомічних причин аменореї.
Алгоритм діагностики аменореї: кроки 1–2
01
Крок 1: Виключення вагітності
β-ХГЛ — обов'язковий перший крок у будь-якої жінки репродуктивного віку з аменореєю, незалежно від анамнезу.
02
Крок 2: Анамнез та фізикальне обстеження
Оцінка стадії Таннера, ІМТ, ознак гіперандрогенії (гірсутизм, акне), галактореї, дисморфічних ознак (синдром Тернера). Репродуктивний та медикаментозний анамнез.

Жоден гормональний аналіз не має сенсу без попереднього виключення вагітності.
Алгоритм діагностики аменореї: кроки 3–6
1
Крок 3: Гормональне обстеження
ФСГ, ЛГ, пролактин, ТТГ, естрадіол; за показаннями — тестостерон, 17-ОНП, АМГ
2
Крок 4: Оцінка естрогенного статусу
Прогестероновий тест або безпосереднє визначення естрадіолу для оцінки ендогенної естрогенної насиченості
3
Крок 5: Візуалізація
УЗД органів малого таза, МРТ гіпофіза (при гіперпролактинемії або підозрі на пухлину)
4
Крок 6: Каріотипування
За показаннями: гіпергонадотропна аменорея, підозра на генетичний синдром, первинна аменорея
Зведена блок-схема діагностики аменореї
Цей алгоритм дозволяє систематично виключати причини аменореї від найпростіших (вагітність) до найскладніших (генетичні синдроми), мінімізуючи непотрібні обстеження.
Блок IV: АМК
Сучасна термінологія FIGO

FIGO рекомендує відмовитися від застарілих термінів: «метрорагія», «менометрорагія», «дисфункціональна маткова кровотеча».
Натомість використовуються описові характеристики: частота, регулярність, тривалість та об'єм кровотечі. Розрізняють хронічні АМК (тривалістю ≥6 місяців) та гострі АМК, що потребують невідкладного втручання.
Класифікація PALM-COEIN — огляд
Система FIGO 2011 (оновлення 2018) допускає поєднання кількох причин в однієї пацієнтки. Це принципово важливо для планування комплексного лікування.
PALM — структурні причини АМК
P — Поліп
Ендометріальні та цервікальні поліпи; діагностика — гістероскопія
A — Аденоміоз
Ектопія ендометрія в міометрій; УЗД та МРТ
L — Лейоміома
Підкласифікація субмукозних (FIGO 0–2) та несубмукозних
M — Малігнізація
Рак та гіперплазія ендометрія; обов'язкова морфологічна верифікація
COEIN — неструктурні причини АМК
C — Коагулопатія
Хвороба фон Віллебранда та інші порушення гемостазу; скринінг особливо важливий у підлітків
O — Овуляторна дисфункція
СПКЯ, гіперпролактинемія, гіпотиреоз, ФГА — будь-яка причина ановуляції
E — Ендометріальні розлади
Порушення локального гемостазу ендометрія за відсутності системної патології
I — Ятрогенні
Гормональні препарати, ВМС, антикоагулянти, антипсихотики
N — Некласифіковані
Артеріовенозні мальформації, міометріальна гіпертрофія та інші рідкісні причини
АМК у різні вікові періоди
Підлітки
Овуляторна дисфункція (незрілість осі ГГЯ), коагулопатії (хвороба фон Віллебранда). Скринінг гемостазу обов'язковий при рясних кровотечах від менархе.
Репродуктивний вік
Поліпи, міоми, аденоміоз, овуляторна дисфункція. Необхідно враховувати репродуктивні плани при виборі тактики лікування.
Пери-/постменопауза
Пріоритет — виключення малігнізації ендометрія. Будь-яка постменопаузальна кровотеча потребує морфологічної верифікації.
Діагностика АМК — анамнез
Ключові питання анамнезу
  • Характер та тривалість кровотеч
  • Структурований скринінг коагулопатій
  • Оцінка об'єму крововтрати (шкала PBAC)
  • Вплив на якість життя
  • Репродуктивні плани пацієнтки
Шкала PBAC
Pictorial Blood Assessment Chart — стандартизований інструмент для кількісної оцінки менструальної крововтрати. Рахунок >100 відповідає крововтраті >80 мл і є показанням до лікування.
Діагностика АМК — лабораторні методи
01
Загальний аналіз крові + феритин
Виявлення анемії та оцінка її тяжкості; феритин — чутливий маркер залізодефіциту навіть за нормального гемоглобіну
02
β-ХГЛ
Виключення вагітності та її ускладнень (позаматкова вагітність, міхуровий занесок)
03
ТТГ
Виключення патології щитоподібної залози як причини овуляторної дисфункції
04
Коагулограма / скринінг хвороби фон Віллебранда
За показаннями — особливо у підлітків з рясними кровотечами від менархе
Діагностика АМК — методи візуалізації
Трансвагінальне УЗД
Метод першої лінії. Оцінка товщини та структури ендометрія, міометрія, яєчників
Соногістерографія
Підвищення чутливості для виявлення внутрішньопорожнинної патології (поліпи, субмукозні міоми)
Гістероскопія
«Золотий стандарт» з можливістю прицільної біопсії та одночасного хірургічного лікування
Біопсія ендометрія — показання
Вік ≥45 років
Підвищений ризик гіперплазії та раку ендометрія
Ожиріння
Незалежний фактор ризику гіперплазії ендометрія
Тривала ановуляція
Відсутність прогестеронового захисту ендометрія
Неефективність терапії
Відсутність відповіді на медикаментозне лікування

Офісна гістероскопія з прицільною біопсією є сучасною альтернативою «сліпому» діагностичному кюретажу — вища точність, менша травматичність.
Принципи лікування АМК — загальні засади
Персоніфікований підхід
Вибір тактики відповідно до класифікації PALM-COEIN та встановленої причини кровотечі
Урахування контексту
Вік пацієнтки, репродуктивні плани, тяжкість симптомів, супутня патологія
Пріоритет малоінвазивності
Перевага органозберігаючим та малоінвазивним методам перед радикальними хірургічними втручаннями
Медикаментозна терапія — перша лінія
ЛНГ-ВМС
Терапія першого вибору при рясних кровотечах (NICE NG88). Забезпечує найбільше зниження крововтрати серед усіх медикаментозних методів
Транексамова кислота
Антифібринолітик; знижує крововтрату приблизно на 50%. Застосовується в дні рясних кровотеч
НПЗП
Мефенамова кислота та інші; ефективні при дисменореї та помірних кровотечах
КОК та прогестагени
Циклічна або безперервна терапія; вибір залежить від репродуктивних планів та протипоказань
Невідкладна допомога при гострій АМК (ACOG)

Гостра АМК — стан, що потребує негайного втручання для запобігання геморагічному шоку.
1
Гемодинамічна стабілізація
Інфузійна терапія, корекція анемії, оцінка гемостазу
2
Гормональні режими
Високодозовані естрогени або КОК для зупинки кровотечі
3
Транексамова кислота
Внутрішньовенно або перорально
4
Хірургічні методи
Внутрішньоматкова тампонада (катетер Фолея), кюретаж за показаннями
Хірургічне лікування АМК
Органозберігаючі методи
  • Гістероскопічна поліпектомія/міомектомія — при структурній патології (PALM)
  • Абляція ендометрія — при завершеному дітородінні, ефективна у 80–90% пацієнток
Радикальне лікування
Гістеректомія — остаточний метод при рефрактерних випадках, що не відповідають на консервативне лікування.
Медикаментозна передопераційна підготовка (агоністи ГнРГ, улипристалу ацетат) дозволяє зменшити об'єм втручання та крововтрату.
Місце кюретажу в сучасній практиці
Сучасна роль кюретажу
Переважно лікувальний захід при гострій кровотечі. «Сліпий» діагностичний кюретаж поступається офісній гістероскопії з прицільною біопсією за точністю та безпечністю.
Зміна парадигми
Перехід від рутинного кюретажу до візуалізаційно-керованих методів — гістероскопія дозволяє одночасно діагностувати та лікувати внутрішньоматкову патологію.
Блок V: Підсумки
Зведена блок-схема ведення АМК
Алгоритм забезпечує систематичний підхід від збору анамнезу до вибору оптимальної тактики лікування з урахуванням класифікації PALM-COEIN та індивідуальних особливостей пацієнтки.
Висновки
PALM-COEIN
Єдина уніфікована термінологія та системний підхід при АМК, рекомендований FIGO для всіх клінічних ситуацій
Діагностика аменореї
Починається з обов'язкового виключення вагітності та структурованого гормонального обстеження (ФСГ, ЛГ, пролактин, ТТГ)
Сучасне лікування
Доказове, з пріоритетом ЛНГ-ВМС та транексамової кислоти в медикаментозній терапії та гістероскопічної хірургії — в оперативній
Персоніфікований, доказовий підхід — основа сучасної гінекологічної практики.
Список сучасної літератури
Основні настанови
  • FIGO 2018 — Munro MG et al., Int J Gynaecol Obstet
  • ACOG — діагностика та гостра АМК
  • NICE NG88 — важкі менструальні кровотечі
  • ASRM «Current evaluation of amenorrhea» 2024
  • Endocrine Society — FHA 2017
  • International PCOS Guideline 2023
  • Cochrane — транексамова кислота при АМК
Контакти кафедри
Кафедра акушерства та гінекології
Дніпровський державний медичний університет
Лектор: професор Михайло Медведєв
Питання для самоконтролю
  1. Назвіть критерії первинної та вторинної аменореї (ASRM 2024)
  1. Які компоненти входять до системи PALM-COEIN?
  1. Який препарат є терапією першого вибору при рясних кровотечах згідно з NICE NG88?